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당뇨병 치료제 2편, DPP-4 억제제 시타글립틴·테네리글립틴·삭사글립틴과 복합제 3종 비교
지난 매거진에서는 메트포르민과 SGLT2 억제제가 혈당을 낮추는 원리와 주요 성분의 차이, 두 성분을 함께 사용하는 복합제까지 살펴봤습니다.
제2형 당뇨병 치료를 받다 보면 메트포르민만으로 혈당이 충분히 조절되지 않거나, 기존 치료제에 새로운 성분을 추가해야 하는 상황이 생깁니다.
이런 상황에서 추가로 사용하는 치료제 가운데 하나가 DPP-4 억제제입니다.
식사 후 분비되는 인크레틴이라는 장 호르몬이 너무 빨리 분해되지 않도록 도와 혈당을 조절합니다.
DPP-4 억제제는 혈당이 높아졌을 때 인슐린 분비를 돕는 방식으로 작용합니다. 따라서 단독으로 사용하면 저혈당 위험이 비교적 낮고 체중 변화도 크지 않은 편입니다.
하지만 같은 계열이라도 신장 기능에 따른 용량 조절, 간에서의 대사, 다른 약물과의 상호작용, 심부전 관련 임상 결과에는 차이가 있습니다.
한 알에 두세 가지 성분을 넣은 복합제는 더욱 자세히 살펴봐야 합니다. 혈당을 낮추는 경로가 늘어나는 만큼 각 성분의 부작용과 사용 제한도 함께 적용되기 때문입니다.
이번 매거진에서는 시타글립틴, 테네리글립틴, 삭사글립틴과 복합제 3종의 작용 원리, 함량별 선택 기준, 복용법, 국내외 대표 제품을 비교하겠습니다.
DPP-4는 디펩티딜 펩티다아제-4(Dipeptidyl Peptidase-4)라는 효소입니다. 혈당 조절에 관여하는 인크레틴 호르몬을 분해하는 역할을 합니다.
DPP-4 억제제는 이 효소를 억제해 GLP-1과 GIP 같은 인크레틴이 더 오래 작용하도록 돕습니다.
그 결과 혈당이 상승했을 때 인슐린 분비가 증가하고, GLP-1의 작용으로 글루카곤 분비가 감소합니다.
글루카곤은 간에서 포도당이 혈액으로 방출되도록 촉진해 혈당을 높이는 호르몬입니다.
이번 매거진의 단일제 3종은 모두 DPP-4 억제제이며, 복합제에는 앞선 2편에서 소개한 메트포르민과 SGLT2 억제제도 포함됩니다.
| 성분 | 대표 제품 | 특징 |
|---|---|---|
| 시타글립틴 | 자누비아정, 시타정 | 신장 기능에 따라 용량을 25·50·100mg으로 구분하는 DPP-4 억제제 |
| 테네리글립틴 | 테넬리아정, 테네틴정 | 국내 일반 용량 20mg을 하루 한 번 사용하는 DPP-4 억제제 |
| 삭사글립틴 | 온글라이자정, 대원삭사글립틴정 | 신기능과 약물 상호작용, 심부전 위험을 함께 확인하는 성분 |
| 다파글리플로진 + 시타글립틴 + 메트포르민 | 실다파엠서방정 | 신장·인크레틴·간에 작용하는 세 성분을 결합한 서방형 복합제 |
| 삭사글립틴 + 메트포르민 | 콤비글라이즈서방정, 온글라메트서방정* | DPP-4 억제제와 메트포르민을 결합한 복합 서방정 |
| 리나글립틴 + 엠파글리플로진 | 에스글리토정, 트라디앙정 | DPP-4 억제와 SGLT2 억제를 결합한 복합제 |
DPP-4 억제제는 주로 혈당 조절을 위해 처방합니다.
일부 SGLT2 억제제에서 확인된 심부전·만성 신장병 관련 효과를 DPP-4 억제제 전체의 효과로 확대해서는 안 됩니다.
당뇨병 치료제를 선택할 때는 공복혈당과 식후혈당, 당화혈색소뿐 아니라 신장 기능, 심혈관질환, 심부전 병력, 기존 복용약과 저혈당 위험을 함께 확인합니다.
| 상황 | 성분 | 실제 선택 기준 |
|---|---|---|
| 제2형 당뇨병에서 추가적인 혈당 조절이 필요할 때 | 시타글립틴·테네리글립틴·삭사글립틴 | 인크레틴 분해를 억제해 혈당 조절을 보조 신기능, 심부전 병력, 병용약을 비교해 선택 |
| 신장 기능이 저하된 환자에게 시타글립틴을 사용할 때 | 시타글립틴 | eGFR에 따라 100mg·50mg·25mg으로 용량 조절 신기능을 정기적으로 재평가 |
| 신장 기능에 따른 용량 조절을 줄여야 할 때 | 테네리글립틴 | 국내 허가사항에서 신장애에 따른 용량 조절이 필요하지 않음 다른 동반질환과 병용약은 별도 확인 |
| 심부전 병력이나 위험 요인이 있을 때 | 삭사글립틴 | 심부전 입원 위험 증가가 관찰된 임상시험 결과 확인 다른 혈당강하제와의 선택 비교 필요 |
| 메트포르민과 시타글립틴만으로 충분히 조절되지 않을 때 | 다파글리플로진 + 시타글립틴 + 메트포르민 | 세 성분의 병용이 적합한 성인 제2형 당뇨병 환자 신장 기능, 탈수 위험, 기존 메트포르민 용량 확인 |
| 삭사글립틴과 메트포르민을 함께 사용해야 할 때 | 삭사글립틴 + 메트포르민 | 기존 메트포르민 용량과 내약성 확인 심부전 위험과 서방정 복용 방식 검토 |
| DPP-4 억제제와 SGLT2 억제제의 병용이 필요할 때 | 리나글립틴 + 엠파글리플로진 | 두 성분의 작용이 모두 필요한 경우 eGFR, 수분 상태, 엠파글리플로진의 증량 필요성 확인 |
복합제의 장점은 여러 성분을 한 알이나 정해진 정제 수로 복용할 수 있다는 점입니다.
그러나 각 성분의 용량을 독립적으로 조절해야 하는 환자에게는 단일제를 별도로 사용하는 방법이 더 적합할 수 있습니다.
최고 혈중농도 도달 시간(Tmax)은 약을 복용한 뒤 혈액 속 약물 농도가 가장 높아지는 시간입니다. 약효가 시작되거나 혈당이 가장 크게 감소하는 시간을 뜻하지 않습니다.
반감기는 혈액 속 약물 농도가 절반으로 줄어드는 데 걸리는 시간이며 약효 지속 시간과 동일하지 않습니다.
| 성분 | 복용·사용 기준 | 최고 혈중농도 도달 시간(Tmax) | 반감기 | 식사·알코올 영향 |
|---|---|---|---|---|
| 시타글립틴 | 신기능에 따라 25·50·100mg, 하루 1회 | 약 1~4시간 | 약 12.4시간 | 식사와 관계없이 복용 가능 과음과 저혈당 유발 약물 병용에 주의 |
| 테네리글립틴 | 국내 일반 용량 20mg, 하루 1회 | 약 1.8시간 | 약 24시간 | 식사와 관계없이 복용 가능 과음 시 혈당 관리에 주의 |
| 삭사글립틴 | 국내 허가 기준 2.5mg 또는 5mg, 하루 1회 | 약 2시간 | 모약물 약 2.5시간, 활성대사체 약 3.1시간 | 식사와 관계없이 복용 가능 CYP3A4/5 관련 상호작용 확인 |
| 다파글리플로진 + 시타글립틴 + 메트포르민 | 식사와 함께 하루 1회 | 구성 성분별로 다르며 완제품 단일 대표값 미제시 | 구성 성분별로 다름 | 식사와 함께 복용 과음 시 젖산산증·케톤산증 위험 주의 |
| 삭사글립틴 + 메트포르민 | 일반적으로 저녁식사와 함께 하루 1회 | 삭사글립틴과 서방성 메트포르민의 흡수 시간이 다름 | 구성 성분별로 다름 | 식사와 함께 복용 과음 피함 |
| 리나글립틴 + 엠파글리플로진 | 하루 1회 | 구성 성분별로 다름 | 리나글립틴은 긴 말단 반감기, 엠파글리플로진 약 12시간 | 식사와 관계없이 복용 가능 탈수·과음에 주의 |
복합제의 Tmax와 반감기는 구성 성분의 대표적인 특성을 설명한 것입니다. 실제 복합제의 약동학 수치를 확인하지 않은 상태에서 개별 성분 수치를 완제품의 실측값처럼 제시하지 않았습니다.
시타글립틴은 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절에 사용되는 DPP-4 억제제입니다.
대표적인 오리지널 제품은 자누비아정이며, 국내에는 시타정을 비롯한 여러 동일 성분 제품이 있습니다.
식사요법과 운동요법만으로 충분한 혈당 조절이 어려운 환자에게 단독 또는 다른 혈당강하제와 병용하여 사용합니다.
다른 DPP-4 억제제와 비교할 때 가장 실용적인 차이는 신장 기능에 따라 25mg, 50mg, 100mg을 구분한다는 점입니다.
음식을 먹으면 장에서는 GLP-1과 GIP 같은 인크레틴 호르몬이 분비됩니다.
이 호르몬은 혈당이 상승할 때 췌장의 베타세포에서 인슐린이 분비되도록 돕습니다. GLP-1은 혈당을 높이는 글루카곤의 분비를 줄이는 데도 관여합니다.
그러나 인크레틴은 DPP-4 효소에 의해 빠르게 분해됩니다.
시타글립틴은 DPP-4를 억제하여 인크레틴의 작용을 연장합니다.
이 과정에서 혈당에 의존하는 인슐린 분비가 증가하므로, 인슐린 분비를 직접 자극하는 설포닐우레아계 약물보다 단독 사용 시 저혈당 위험이 낮은 편입니다.
1. 신장 기능에 따라 용량을 반드시 구분해야 합니다.
시타글립틴은 상당 부분이 신장을 통해 배설됩니다.
신기능이 떨어진 환자에게 일반적인 100mg 용량을 그대로 사용하면 약물 노출이 증가할 수 있습니다.
eGFR은 신장이 혈액을 얼마나 잘 여과하는지 추정하는 수치입니다.
시타글립틴을 시작하기 전과 복용 중에 이 수치를 확인하여 용량이 적절한지 평가합니다.
2. 급성 췌장염 증상이 나타나면 진료가 필요합니다.
DPP-4 억제제 사용 중 급성 췌장염이 보고되었습니다.
상복부에서 시작해 등으로 퍼지는 심한 복통이 지속되거나 구토를 동반한다면 즉시 진료받아야 합니다. 췌장염이 의심되면 의료진이 약물 중단과 검사를 결정합니다.
3. 심각한 알레르기 반응과 피부 이상반응을 확인합니다.
혈관부종, 아나필락시스, 심각한 피부반응이 보고되어 있습니다.
입술이나 혀가 붓고 호흡이 어려워지는 경우에는 응급진료가 필요합니다.
물집이 반복적으로 발생하는 수포성 유사천포창도 DPP-4 억제제와 관련해 보고된 이상반응입니다.
4. 다른 혈당강하제와 병용할 때 저혈당을 확인합니다.
시타글립틴을 단독으로 복용할 때는 저혈당 위험이 낮지만 인슐린이나 설포닐우레아와 함께 사용하면 위험이 증가할 수 있습니다.
이 경우 의료진이 병용 약물의 용량 조절을 결정합니다.
5. 임신·수유 및 소아 사용 기준을 확인합니다.
임신 중이거나 수유 중인 환자는 별도의 치료 계획이 필요합니다. 성인용 허가 용량을 소아에게 적용하지 않습니다.
시타글립틴은 성인 환자의 신장 기능에 따라 25mg, 50mg, 100mg으로 용량을 구분합니다. 구체적인 적용 범위는 국내 허가사항을 기준으로 확인합니다.
| 함량 | 구분 | 선택 기준 |
|---|---|---|
| 25mg | 중증 신장애·말기신장병 용량 | eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만인 환자 혈액투석 또는 복막투석을 받는 말기신장병 환자 |
| 50mg | 중등도 신장애 용량 | eGFR 30 이상 45 미만인 환자 신장 기능에 따른 시타글립틴 노출 증가를 줄이기 위한 용량 조절 |
| 100mg | 일반적인 성인 용량 | eGFR 45 이상인 성인 제2형 당뇨병 환자 단독 또는 허가된 병용요법에서 사용 |
실제 복용법
국내 자누비아정 허가 기준 시타글립틴의 일반적인 성인 용량은 100mg, 하루 1회입니다.
식사와 관계없이 복용할 수 있으며 하루 최대량은 100mg입니다.
eGFR이 30 이상 45 미만이면 50mg, 30 미만이면 25mg을 하루 한 번 복용합니다.
투석 중인 환자도 25mg 용량을 사용하며 투석 시간에 맞춰 별도로 복용 시점을 조정할 필요는 없습니다.
25mg과 50mg은 혈당 상승 정도에 따른 단계별 시작 용량이 아니라 신장 기능에 맞춰 약물 노출을 조절하는 용량입니다.
| 구분 | 대표 제품명 | 특징 |
|---|---|---|
| 오리지널 제품 | 자누비아정(25mg, 50mg, 100mg) | – 시타글립틴 오리지널 제품 – 브랜드 인지도와 오리지널 제품을 우선으로 선호하는 경우 |
| 국내 유명 제네릭 | 시타정(50mg, 100mg) | – 국내 유명 제네릭 – 국내 인지도와 익숙한 제품명을 우선으로 선호하는 경우. |
| 해외 판매 브랜드·제네릭 | 이스타벨(25mg) 시타프라이드(25mg, 50mg) |
– 해외 유명 제네릭 – 합리적인 가격/구매를 선호하는 경우 |
테네리글립틴은 시타글립틴과 마찬가지로 DPP-4를 억제하는 경구용 혈당강하제입니다.
국내 허가자료에서는 신장애 환자의 용량 조절이 필요하지 않다고 안내하고 있어 신기능에 따라 함량을 나누는 시타글립틴과 차이가 있습니다.
테네리글립틴은 DPP-4 효소에 결합해 GLP-1과 GIP의 분해를 억제합니다.
그 결과 식사 후 인크레틴의 작용이 유지되어 혈당이 높아질 때 인슐린 분비가 증가하며, 글루카곤 분비도 조절됩니다.
이 작용은 식후혈당을 낮추는 데 기여합니다.
메트포르민과 병용하는 경우에는 메트포르민이 간의 포도당 생성을 줄이고 테네리글립틴이 인크레틴 경로를 조절하므로 서로 다른 기전으로 혈당 조절을 돕습니다.
1. 저혈당을 일으키는 약물과 병용할 때 확인합니다.
테네리글립틴 자체의 저혈당 위험은 비교적 낮습니다.
그러나 설포닐우레아나 인슐린과 함께 사용하는 경우 저혈당 위험이 증가할 수 있어 병용 약물의 용량을 검토해야 합니다.
2. 췌장염과 심각한 피부반응을 확인합니다.
DPP-4 억제제 계열에서 급성 췌장염과 수포성 유사천포창 등이 보고되었습니다.
지속적인 심한 복통, 반복되는 구토, 피부에 생기는 물집은 원인을 확인해야 하는 증상입니다.
3. 간 기능과 심장 리듬에 영향을 주는 요인을 살펴야 합니다.
국내 허가자료에서는 경증~중등도 간장애 환자에게 별도의 용량 조절이 필요하지 않다고 안내합니다.
중증 간장애에서는 자료가 제한적이므로 환자의 상태에 따른 별도 평가가 필요합니다.
또한 테네리글립틴은 고용량 노출 시 심전도의 QT 간격 연장과 관련된 자료가 있어, QT 연장을 일으키는 다른 약을 복용하거나 부정맥 위험 요인이 있는 환자는 처방 시 확인이 필요합니다.
4. 임신·수유 및 특수 환자군은 별도로 진단합니다.
임신·수유 중 사용에 관한 충분한 자료가 없으므로 치료제 선택을 별도로 결정해야 합니다.
소아 환자에게 성인의 20mg 용량을 그대로 적용하지 않습니다.
테네리글립틴은 국내에서 20mg 함량을 사용하며, 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절을 위해 단독 또는 다른 혈당강하제와 병용합니다.
| 함량 | 구분 | 선택 기준 |
|---|---|---|
| 20mg | 일반적인 성인 치료 용량 | 식사요법과 운동요법으로 충분히 조절되지 않는 성인 제2형 당뇨병 단독요법 또는 허가된 병용요법에 사용 국내 허가 기준 신장애 환자의 일률적인 감량은 필요하지 않음 |
실제 복용법
국내 테넬리아정과 같은 성분의 국내 허가제품은 일반적으로 20mg을 하루 1회 복용합니다.
식사와 관계없이 복용할 수 있습니다.
신장 기능이 낮다는 이유만으로 반드시 10mg으로 줄여야 하는 기준은 없습니다.
경증~중등도 간장애에서도 허가자료상 별도 용량 조절은 요구되지 않습니다.
하지만 용량 조절이 필요하지 않다는 사실이 신장 기능이나 간 기능 검사를 생략해도 된다는 의미는 아닙니다.
동반질환과 다른 혈당강하제의 제한 조건은 그대로 확인해야 합니다.
| 구분 | 대표 제품명 | 특징 |
|---|---|---|
| 오리지널 제품 | 테넬리아정(20mg) | – 테네리글립틴 오리지널 제품 – 브랜드 인지도와 오리지널 제품을 우선으로 선호하는 경우 |
| 국내 유명 제네릭 | 테네틴정(20mg) | – 국내 유명 제네릭 – 국내 인지도와 익숙한 제품명을 우선으로 선호하는 경우. |
| 해외 유명 제네릭 | 텐리맥 테네플라 메가글립틴 자이텐 다이나글립트 테너라이트(20mg) |
– 해외 유명 제네릭 – 합리적인 가격/구매를 선호하는 경우 |
삭사글립틴은 제2형 당뇨병의 혈당 조절에 사용되는 DPP-4 억제제로, 오리지널 제품은 온글라이자정입니다.
시타글립틴·테네리글립틴과 작용하는 계열은 같지만 삭사글립틴에는 약물 상호작용과 심부전 관련 주의사항이 있습니다.
특히 심부전 병력이나 신장 기능 저하가 있는 환자는 다른 혈당강하제와의 차이를 충분히 검토해야 합니다.
삭사글립틴은 DPP-4의 활성을 억제해 인크레틴 호르몬이 분해되는 속도를 줄입니다.
그 결과 혈당이 상승할 때 인슐린 분비가 증가하고 글루카곤 분비가 감소하여 혈당 조절을 돕습니다.
삭사글립틴은 간에서 대사되며 약리 활성을 갖는 대사체도 생성됩니다.
따라서 모약물의 반감기만으로 하루 동안의 DPP-4 억제 효과를 설명할 수는 없습니다.
1. 심부전 입원 위험과 관련된 임상 결과를 확인해야 합니다.
삭사글립틴의 심혈관 안전성 연구인 SAVOR-TIMI 53에서는 심부전으로 인한 입원이 삭사글립틴군에서 3.5%, 위약군에서 2.8% 발생했습니다.
이에 따라 미국 FDA는 2016년 삭사글립틴 함유 의약품의 심부전 관련 경고를 강화했습니다.
심부전 병력, 신장질환 등이 있는 환자는 시작 전 위험을 평가해야 합니다. 복용 중 숨이 차거나 발목이 붓고 체중이 빠르게 증가하면 의료진에게 알려야 합니다.
2. 신장 기능에 따라 용량을 조절합니다.
삭사글립틴은 신기능이 감소하면 약물과 활성대사체의 노출이 증가할 수 있습니다.
국내 단일제의 제품별 허가 용법을 확인해 신기능이 저하된 환자에게 적합한 용량을 사용해야 합니다.
3. 강력한 CYP3A4/5 억제제와의 상호작용에 주의합니다.
삭사글립틴은 CYP3A4/5 효소를 통해 대사됩니다.
케토코나졸, 클래리트로마이신 등 강력한 CYP3A4/5 억제제와 병용하면 삭사글립틴의 혈중 노출이 증가할 수 있습니다.
복용 중인 항진균제·항생제·항바이러스제 등을 의료진에게 알려야 합니다.
4. 급성 췌장염과 과민반응을 확인합니다.
지속적인 심한 복통, 반복적인 구토, 얼굴이나 입술의 부종, 호흡곤란 등이 나타나면 즉시 진료가 필요합니다.
5. 임신·수유·소아 사용을 확인합니다.
성인에게 사용하는 2.5mg·5mg 용법을 임신부나 소아에게 그대로 적용하지 않습니다.
삭사글립틴은 용량이 2.5mg과 5mg으로 나뉩니다.
| 함량 | 구분 | 선택 기준 |
|---|---|---|
| 2.5mg | 신기능 및 약물 상호작용을 반영하는 용량 | 신기능 저하로 감량이 필요한 환자 강력한 CYP3A4/5 억제제와 병용하는 환자 국내 단일제 허가상 2.5mg 사용이 적합한 환자 |
| 5mg | 일반적인 성인 병용요법 용량 | 신기능 및 약물 상호작용상 5mg 사용이 가능한 제2형 당뇨병 환자 메트포르민 등과의 허가된 병용요법에서 사용 |
실제 복용법
국내 온글라이자정 허가 기준으로 삭사글립틴은 단독요법에 2.5mg 또는 5mg을 하루 한 번 사용합니다. 병용요법의 용량은 함께 복용하는 약물에 따라 결정합니다.
eGFR이 45mL/min/1.73㎡ 이상이면 신장 기능에 따른 용량 조절이 필요하지 않습니다.
eGFR이 45 미만이면 2.5mg을 하루 한 번 복용합니다.
혈액투석을 받는 말기신장병 환자는 투석 후에 복용해야 하며, 복막투석 환자를 대상으로 한 자료는 부족합니다.
강력한 CYP3A4/5 억제제와 병용할 때에도 삭사글립틴을 하루 2.5mg으로 제한합니다.
신장 기능을 치료 전과 복용 중에 정기적으로 진료합니다.
| 구분 | 대표 제품명 | 특징 |
|---|---|---|
| 오리지널 제품 | 온글라이자정(2.5mg, 5mg) | – 삭사글립틴 오리지널 제품 – 브랜드 인지도와 오리지널 제품을 우선으로 선호하는 경우 |
| 국내 유명 제네릭 | 대원삭사글립틴정(2.5mg) | – 국내 유명 제네릭 – 국내 인지도와 익숙한 제품명을 우선으로 선호하는 경우. |
| 해외 유명 제네릭 | 옹글리자(5mg) | – 해외 유명 제네릭 – 합리적인 가격/구매를 선호하는 경우 |
제2형 당뇨병 환자 중에는 두 가지 약물을 함께 복용해도 혈당 목표에 도달하지 못하는 경우가 있습니다.
다파글리플로진·시타글립틴·메트포르민 3제 복합제는 이 세 성분을 하나의 서방형 정제에 결합한 치료제입니다.
국내 대표 제품인 실다파엠서방정은 한미약품에서 판매하며, 세 가지 메트포르민 함량으로 구성되어 있습니다.
세 성분은 서로 다른 위치에서 혈당을 조절합니다.
1. 다파글리플로진
신장의 SGLT2 단백질을 억제하여 포도당의 재흡수를 줄입니다.
그 결과 소변으로 포도당이 배출되어 혈당이 낮아집니다.
2. 시타글립틴
DPP-4 효소를 억제해 인크레틴의 작용을 연장합니다.
식사 후 혈당이 상승하면 인슐린 분비를 돕고 글루카곤 분비를 줄입니다.
3. 메트포르민
간에서 과도하게 만들어지는 포도당의 양을 줄이고 말초 조직에서 인슐린이 작용하는 효율을 개선합니다.
서로 다른 세 경로를 동시에 조절하므로 두 가지 성분만 사용하는 치료로 충분하지 않은 환자에게 추가 혈당 조절 목적으로 사용합니다.
1. 신장 기능에 따른 사용 제한을 확인합니다.
다파글리플로진 + 시타글립틴 + 메트포르민 복합제는 신장 기능에 따라 사용이 제한됩니다.
국내 실다파엠서방정 허가 기준으로 eGFR이 45 이상 60mL/min/1.73㎡ 미만인 환자는 메트포르민에 대한 내약성이 좋고 젖산산증 위험을 높이는 다른 요인이 없다면, 메트포르민의 하루 총량을 최대 1,000mg으로 제한해 사용할 수 있습니다.
그러나 이 신기능 범위에서는 실다파엠서방정으로 치료를 새로 시작해서는 안 됩니다.
개별 성분의 용량을 먼저 설정해야 하며, 신장 기능은 3~6개월마다 확인합니다.
eGFR이 45mL/min/1.73㎡ 미만으로 떨어지면 실다파엠서방정 투여를 즉시 중단해야 합니다. 시타글립틴도 신장 기능에 따라 감량해야 하므로, 특정 성분만 독립적으로 조절하기 어려운 복합제의 특성을 함께 확인해야 합니다.
2. 탈수와 당뇨병 케톤산증에 주의합니다.
다파글리플로진은 소변으로 포도당과 수분의 배출을 늘립니다.
탈수, 장기간 금식, 수술, 심한 감염 등이 있을 때는 케톤산증 위험이 높아질 수 있습니다.
반복적인 구토, 복통, 빠른 호흡, 심한 무기력이 나타나면 혈당이 아주 높지 않더라도 응급진료를 받아야 합니다.
3. 메트포르민의 젖산산증 위험을 확인합니다.
심한 신기능 저하, 저산소증, 탈수, 과도한 음주 등은 젖산산증 위험을 높입니다.
요오드화 조영제 검사나 수술을 앞둔 환자는 일시적인 투여 중단이 필요한지 의료진에게 확인해야 합니다.
4. 복합제를 기존 단일제와 중복 복용하지 않습니다.
기존에 다파글리플로진, 시타글립틴 또는 메트포르민을 각각 복용하고 있었다면 새 복합제로 바꾼 뒤 어떤 약을 중단해야 하는지 확인해야 합니다.
약을 추가로 복용하면 특정 성분의 허가 최대량을 초과할 수 있습니다.
5. 서방정은 분쇄하거나 씹지 않습니다.
실다파엠서방정의 메트포르민은 일정 시간 동안 방출되도록 설계되어 있습니다.
정제를 쪼개거나 부수면 제형 특성이 달라질 수 있으므로 통째로 삼켜야 합니다.
다파글리플로진 + 시타글립틴 + 메트포르민 복합 서방정은 세 성분을 고정된 비율로 결합한 치료제입니다.
국내 허가된 5/50/500mg, 5/50/750mg, 5/50/1000mg 제형은 다파글리플로진과 시타글립틴 함량이 동일하며, 메트포르민 함량에 차이가 있습니다.
기존 메트포르민 복용량과 신장 기능, 위장관 내약성을 확인해 적합한 함량을 선택합니다.
| 함량 | 구분 | 선택 기준 |
|---|---|---|
| 5/50/500mg | 메트포르민 저용량 구성 | 세 성분의 병용이 필요하며 메트포르민 하루 총량 1,000mg이 적합한 환자 eGFR 45 이상 60 미만이면 기존 치료 상태 및 젖산산증 위험 요인 확인 |
| 5/50/750mg | 메트포르민 중간 용량 구성 | 세 성분의 병용이 필요하며 메트포르민 하루 총량 1,500mg이 적합한 환자 기존 메트포르민 용량과 위장관 내약성 확인 eGFR 45 이상 60 미만이면 허가된 메트포르민 하루 최대량을 초과하므로 사용하지 않음 |
| 5/50/1000mg | 메트포르민 높은 용량 구성 | 세 성분의 병용이 필요하며 메트포르민 하루 총량 2,000mg이 적합한 환자 신장 기능상 해당 용량을 사용할 수 있고 내약성이 확인된 경우 eGFR 45 이상 60 미만이면 허가된 메트포르민 하루 최대량을 초과하므로 사용하지 않음 |
실제 복용법
국내 실다파엠서방정의 허가 기준은 식사와 함께 하루 한 번, 한 번에 2정입니다.
가능하면 저녁 시간에 복용합니다.
| 1정 함량 | 1회 정제 수 | 하루 총량 |
|---|---|---|
| 5/50/500mg | 2정 | 다파글리플로진 10mg + 시타글립틴 100mg + 메트포르민 1000mg |
| 5/50/750mg | 2정 | 다파글리플로진 10mg + 시타글립틴 100mg + 메트포르민 1500mg |
| 5/50/1000mg | 2정 | 다파글리플로진 10mg + 시타글립틴 100mg + 메트포르민 2000mg |
국내 허가상 다파글리플로진의 권장 총량은 10mg, 시타글립틴은 100mg이며 서방성 메트포르민은 2000mg을 넘지 않는 범위에서 용량을 결정합니다.
이 복합제는 시타글립틴을 50mg 또는 25mg으로 줄여야 하는 신장 기능 저하 환자에게 용량을 자유롭게 조절할 수 있는 제형이 아닙니다.
개별 성분 용량 조절이 필요한 경우에는 다른 처방 구성이 필요합니다.
| 구분 | 대표 제품명 | 특징 |
|---|---|---|
| 국내 대표 복합제 | 실다파엠서방정(5/50/500mg, 5/50/750mg, 5/50/1000mg) | – 3제 복합제의 오리지널 제품 – 브랜드 인지도와 오리지널 제품을 우선으로 선호하는 경우 |
| 해외 유명 제네릭 | 옥스라메트 S XR(10/100/500mg, 10/100/1000mg) | – 해외 유명 제네릭 – 합리적인 가격/구매를 선호하는 경우 |
삭사글립틴과 메트포르민 복합제는 인크레틴 분해 억제와 간의 포도당 생성 감소 작용을 함께 이용하는 치료제입니다.
대표적인 오리지널 제품은 콤비글라이즈서방정입니다.
메트포르민 단독 사용으로 혈당 조절이 충분하지 않거나 두 성분의 병용이 적합한 성인 제2형 당뇨병 환자에게 처방합니다.
삭사글립틴은 DPP-4를 억제해 GLP-1과 GIP의 작용을 연장합니다.
메트포르민은 간에서 포도당 생성이 과도하게 일어나는 것을 줄이고 인슐린의 작용을 개선합니다.
두 성분을 결합하면 식후 인크레틴 경로와 간의 포도당 생성이라는 서로 다른 경로에서 혈당을 조절합니다.
서방형 제품에는 메트포르민이 천천히 방출되도록 설계되어 있어 일반정과 복용 방식이 다릅니다.
1. 심부전 위험을 확인해야 합니다.
삭사글립틴 + 메트포르민 복합제는 심부전 병력과 신장 기능을 반드시 확인해야 합니다.
삭사글립틴은 심부전 입원 위험 증가가 관찰된 성분입니다.
특히 국내 콤비글라이즈서방정 허가사항에서는 약물치료가 필요한 울혈성 심부전 환자에게 투여하지 않도록 규정하고 있습니다.
또한 eGFR이 45mL/min/1.73㎡ 미만인 환자도 국내 해당 복합제의 투여 금기에 해당합니다.
신장 기능이 저하된 환자는 두 성분의 사용 가능 여부를 각각 확인하고 다른 치료제가 필요한지 전문의의 진료가 필요합니다.
2. 메트포르민 관련 젖산산증 위험을 확인합니다.
심한 신기능 저하나 탈수 상태에서는 메트포르민 축적 위험이 높아집니다.
중증 감염, 저산소증, 과도한 음주가 있다면 처방을 재평가해야 합니다.
3. 강력한 CYP3A4/5 억제제와의 병용에 주의합니다.
삭사글립틴은 특정 항진균제나 항생제와의 병용으로 혈중 노출이 증가할 수 있습니다.
삭사글립틴 용량을 별도로 줄여야 할 상황에서는 고정용량 복합제보다 각 성분을 따로 조절하는 방식이 필요할 수 있습니다.
4. 위장관 부작용과 비타민 B12 결핍을 확인합니다.
메트포르민으로 인해 설사, 구역, 복부 불편감 등이 나타날 수 있습니다.
장기간 메트포르민을 사용하면 비타민 B12 수치가 감소할 수 있으므로 빈혈이나 손발 저림 등이 있는 환자는 관련 검사를 받습니다.
5. 서방정을 임의로 분할하지 않습니다.
서방정은 정제 내부의 방출 구조가 유지되어야 하므로 쪼개거나 부수거나 씹지 않고 삼켜야 합니다.
삭사글립틴 + 메트포르민 복합 서방정에는 DPP-4 억제제인 삭사글립틴과 서방성 메트포르민이 함께 들어 있습니다.
함량에 따라 두 성분의 용량 구성이 달라지므로, 기존 메트포르민 복용량과 신장 기능, 다른 약물과의 병용 여부를 확인해 적합한 함량을 선택합니다.
| 함량 | 구분 | 선택 기준 |
|---|---|---|
| 5/500mg | 메트포르민 저용량 병용 | 삭사글립틴 5mg이 필요하지만 기존에 메트포르민을 복용하지 않던 성인 메트포르민의 위장관 부작용을 줄이기 위해 낮은 용량부터 치료를 시작하는 경우 |
| 2.5/1000mg | 삭사글립틴 저용량·메트포르민 용량 구성 | 강력한 CYP3A4/5 억제제와 병용해 삭사글립틴을 하루 2.5mg으로 제한해야 하는 환자 삭사글립틴 5mg과 메트포르민 2,000mg의 하루 총량을 구성할 필요가 있는 환자 |
| 5/1000mg | 메트포르민 유지 용량 병용 | 삭사글립틴 5mg과 메트포르민 1,000mg의 병용이 적합한 성인 기존 메트포르민 용량과 신장 기능, 위장관 내약성을 확인한 경우 |
실제 복용법
하루 최대 권장량은 삭사글립틴 5mg과 서방성 메트포르민 2,000mg입니다.
삭사글립틴 5mg과 메트포르민 2,000mg이 필요한 환자는 2.5/1000mg 서방정 2정으로 하루 총량을 구성할 수 있습니다.
그러나 케토코나졸, 클래리트로마이신 등 강력한 CYP3A4/5 억제제와 병용하는 경우에는 삭사글립틴을 하루 2.5mg으로 제한해야 합니다.
국내 허가 기준으로 이때는 2.5/1000mg 1정을 하루 한 번 사용하며, 메트포르민을 1,000mg보다 많이 필요로 하면 개별 성분 제제로 조절해야 합니다.
5/1000mg 정제에 2.5/1000mg 정제를 임의로 추가하면 삭사글립틴 하루 최대 권장량을 초과하므로 사용해서는 안 됩니다.
| 구분 | 대표 제품명 | 특징 |
|---|---|---|
| 오리지널 제품 | 콤비글라이즈서방정(5/500mg, 2.5/1000mg, 5/1000mg) | – 삭사글립틴 + 메트포르민 오리지널 제품 – 브랜드 인지도와 오리지널 제품을 우선으로 선호하는 경우 |
| 국내 유명 제네릭 | 온글라메트서방정(5/500mg, 2.5/1000mg, 5/1000mg) | – 국내 유명 제네릭 – 국내 인지도와 익숙한 제품명을 우선으로 선호하는 경우. |
| 해외 유명 제네릭 | 콤비글라이즈 XR(5/500mg, 5/1000mg) | – 해외 유명 제네릭 – 합리적인 가격/구매를 선호하는 경우 |
리나글립틴과 엠파글리플로진 복합제는 DPP-4 억제제와 SGLT2 억제제를 결합한 치료제입니다.
앞서 설명한 삭사글립틴과 달리 이 복합제에 포함된 DPP-4 억제제는 리나글립틴입니다.
리나글립틴은 신장을 통한 배설 비중이 상대적으로 작아 단일제에서 신장애에 따른 용량 조절이 필요하지 않은 성분입니다.
그러나 복합제에는 엠파글리플로진도 들어 있으므로 실제 처방에서는 신장 기능을 계속 확인해야 합니다.
리나글립틴은 DPP-4 효소를 억제해 인크레틴의 분해를 줄입니다.
식사 후 혈당이 높아질 때 인슐린 분비를 돕고 글루카곤 분비를 감소시키는 데 관여합니다.
엠파글리플로진은 신장의 SGLT2 단백질을 억제해 포도당 재흡수를 줄이고 소변으로 배출되는 포도당의 양을 늘립니다.
이처럼 서로 다른 작용을 결합하여 제2형 당뇨병 환자의 혈당을 조절합니다.
1. 신장 기능을 고려해야 합니다.
리나글립틴은 신장을 통한 배설 비중이 낮아 단일제로 사용할 때 신장 기능에 따른 용량 조절이 일반적으로 필요하지 않습니다.
하지만 복합제에 포함된 엠파글리플로진은 신장 기능이 저하되면 혈당을 낮추는 효과가 감소할 수 있습니다.
국내 에스글리토정 허가 기준으로 혈당 조절을 목적으로 사용할 때 eGFR이 45mL/min/1.73㎡ 미만인 환자에게 이 복합제는 권장되지 않습니다.
eGFR이 45 이상이면 신장 기능만을 이유로 용량을 조절할 필요는 없습니다.
고령자는 탈수와 혈압 저하 위험을 함께 확인하며, 특히 75세 이상은 신장 기능과 체액량 감소 여부를 주의 깊게 고려합니다.
2. 탈수와 저혈압에 주의합니다.
엠파글리플로진은 소변으로 포도당과 수분 배출을 증가시킵니다.
고령자, 이뇨제 사용자, 구토·설사로 수분 손실이 있는 환자는 탈수나 저혈압이 발생하기 쉽습니다.
3. 생식기 진균감염과 요로감염 증상을 확인합니다.
생식기 가려움증, 발적, 분비물 변화 등이 발생할 수 있습니다.
배뇨통과 함께 발열이나 옆구리 통증이 있다면 상부 요로감염 여부를 확인해야 합니다.
4. 케톤산증 위험을 확인합니다.
장시간 금식하거나 심한 감염이 발생한 경우에는 SGLT2 억제제 관련 케톤산증 위험이 증가할 수 있습니다.
구토, 복통, 빠른 호흡, 의식 변화가 발생하면 즉시 응급진료가 필요합니다.
5. 임신·수유 및 병용약을 확인합니다.
임신·수유 중에는 일반 성인의 치료 기준을 적용하지 않습니다.
인슐린이나 설포닐우레아와 함께 사용하는 경우에는 저혈당 위험이 높아질 수 있습니다.
리나글립틴 + 엠파글리플로진 복합제는 엠파글리플로진 10mg 또는 25mg에 리나글립틴 5mg을 결합한 제품입니다.
리나글립틴 함량은 동일하며, 추가적인 혈당 조절이 필요한지에 따라 엠파글리플로진 함량을 선택합니다.
| 함량 | 구분 | 선택 기준 |
|---|---|---|
| 10/5mg | 일반적인 시작·유지 용량 | 엠파글리플로진과 리나글립틴 병용이 적합한 성인 제2형 당뇨병 환자 엠파글리플로진 10mg에 추가 혈당 조절 목적의 증량이 아직 필요하지 않은 경우 |
| 25/5mg | 추가 혈당 조절 용량 | 엠파글리플로진 10mg·리나글립틴 5mg 조합에 내약성이 있는 환자 추가 혈당 조절이 필요하고 신기능 등 증량 조건을 충족하는 경우 |
실제 복용법
시작용량은 엠파글리플로진 10mg + 리나글립틴 5mg을 하루 1회 복용하는 것입니다.
식사와 관계없이 복용할 수 있습니다.
10/5mg에 내약성이 있으면서 추가 혈당 조절이 필요하면 25/5mg으로 증량할 수 있습니다.
이때 리나글립틴은 5mg으로 유지되며 엠파글리플로진만 10mg에서 25mg으로 늘어납니다.
| 구분 | 대표 제품명 | 특징 |
|---|---|---|
| 오리지널 제품 | 에스글리토정(10/5mg, 25/5mg) | – 리나글립틴 + 엠파글리플로진 오리지널 제품 – 브랜드 인지도와 오리지널 제품을 우선으로 선호하는 경우 |
| 국내 유명 제네릭 | 트라디앙정(10/5mg, 25/5mg) | – 국내 유명 제네릭 – 국내 인지도와 익숙한 제품명을 우선으로 선호하는 경우. |
| 해외 오리지널 제품 | 글릭삼비(10/5mg, 25/5mg) | – 해외 유명 제네릭 – 합리적인 가격/구매를 선호하는 경우 |
DPP-4 억제제와 복합제를 사용할 때는 혈당 조절 효과뿐 아니라 신장 기능, 췌장염 증상, 심부전 병력, 기존 약물과의 중복 여부를 함께 확인합니다.
1. DPP-4 억제제 두 종류를 중복 복용하지 않습니다.
시타글립틴, 테네리글립틴, 삭사글립틴, 리나글립틴은 모두 DPP-4 억제제입니다.
같은 계열의 약을 두 가지 함께 복용하는 것은 일반적인 치료 방법이 아닙니다.
특히 시타글립틴 단일제를 복용하다가 실다파엠서방정으로 변경했거나, 리나글립틴 단일제를 복용하다가 에스글리토정으로 변경했다면 기존 약의 중복 여부를 확인해야 합니다.
2. 신기능 저하 환자는 단일제와 복합제의 기준을 구분합니다.
시타글립틴과 삭사글립틴은 신장 기능에 따라 감량이 필요할 수 있습니다.
테네리글립틴과 리나글립틴은 신기능에 따른 용량 조절 기준이 다르지만, 복합제에 메트포르민이나 SGLT2 억제제가 들어 있다면 해당 성분의 제한도 적용됩니다.
특히 고정용량 복합제는 특정 성분만 감량하기 어려울 수 있습니다.
3. 췌장염이나 심각한 과민반응이 의심되면 진료받습니다.
지속되는 심한 상복부 통증과 구토가 발생하면 급성 췌장염을 확인해야 합니다.
얼굴이나 혀의 부종, 호흡곤란 등 심각한 알레르기 증상이 나타나면 즉시 응급진료가 필요합니다.
4. 삭사글립틴 사용 중 심부전 증상을 확인합니다.
숨이 차거나 누웠을 때 호흡이 어려워지는 경우, 발목이나 다리가 붓고 체중이 빠르게 증가하는 경우에는 심부전 악화 여부를 확인해야 합니다.
삭사글립틴의 심부전 입원 위험에 관한 경고는 다른 DPP-4 억제제까지 동일한 정도로 위험하다고 단정하는 근거는 아닙니다.
5. SGLT2 억제제가 들어 있는 복합제는 탈수와 케톤산증에 주의합니다.
실다파엠서방정과 에스글리토정에는 SGLT2 억제제가 포함됩니다.
장기간 금식, 심한 감염, 수술 전후, 탈수 상태에서는 의료진과 약물 조절 여부를 확인해야 합니다.
반복되는 구토, 복통, 빠른 호흡, 의식 변화가 나타나면 즉시 응급진료를 받아야 합니다.
6. 서방정의 정제 수와 하루 총량을 확인합니다.
실다파엠서방정은 국내 허가 기준 한 번에 2정을 복용합니다.
반면 에스글리토정은 하루 1정 복용하는 제품입니다.
제품마다 1회 정제 수와 복용법이 다르므로 다른 복합제의 복용법을 그대로 적용하지 않습니다.
실다파엠서방정과 콤비글라이즈서방정처럼 서방성 메트포르민이 들어 있는 정제는 쪼개거나 부수거나 씹지 않고 통째로 삼킵니다.
7. 임신·수유, 소아 및 고령자의 치료 기준을 구분합니다.
임신 중 혈당 관리, 소아 당뇨병, 신체 기능이 저하된 고령자의 치료는 별도로 평가해야 합니다. 모든 환자에게 성인 일반 용량이나 허가 최대량을 적용하지 않습니다.
| 성분·복합제 | 특징 및 선택 기준 |
|---|---|
| 시타글립틴 | DPP-4 억제제. eGFR에 따라 일반적으로 100mg·50mg·25mg으로 용량 구분 |
| 테네리글립틴 | DPP-4 억제제. 국내 허가 기준 20mg 하루 1회, 신장애에 따른 일률적인 용량 조절 불필요 |
| 삭사글립틴 | DPP-4 억제제. 2.5mg·5mg 사용, 신기능과 CYP3A4/5 약물 상호작용 및 심부전 위험 확인 |
| 다파글리플로진 + 시타글립틴 + 메트포르민 | 세 성분을 결합한 서방정. 국내 실다파엠서방정은 하루 1회 2정 복용하며 eGFR 45 미만이면 중단 |
| 삭사글립틴 + 메트포르민 | DPP-4 억제제와 메트포르민을 결합한 서방정. 심부전 위험, 신기능, 위장관 내약성 확인 |
| 리나글립틴 + 엠파글리플로진 | DPP-4 억제제와 SGLT2 억제제 복합제. 10/5mg에서 필요시 25/5mg으로 증량 가능 |
| 주요 주의사항 | DPP-4 억제제의 췌장염·과민반응, 삭사글립틴의 심부전 관련 경고, SGLT2 억제제의 탈수·케톤산증 |
| 복합제 선택 | 기존 단일제 용량, 신장 기능, 중복 성분, 제형과 국가별 허가사항을 확인 |
이번 매거진에서는 DPP-4 억제제 3종과 이를 포함한 복합제 3종을 살펴봤습니다.
시타글립틴, 테네리글립틴, 삭사글립틴은 모두 인크레틴 호르몬의 분해를 억제해 혈당 조절을 돕지만, 신장 기능에 따른 용량 조절과 약물 상호작용, 심부전 관련 주의사항에는 차이가 있습니다.
여러 성분을 결합한 복합제는 서로 다른 작용 기전을 이용해 혈당을 조절합니다.
그러나 성분이 많아질수록 신기능 제한과 중복 복용, 정제당 함량을 정확히 확인해야 합니다.
다음 당뇨병 치료제 4편에서는 이번 매거진에서 다루지 않은 GLP-1 수용체 작용제, 설포닐우레아계 혈당강하제 등 다른 치료 성분을 설명드리겠습니다.
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출처 및 참고자료
